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王临虹(1957—),女,中国疾病预防控制中心慢病中心常务副主任,教授。
“精神残疾(mental disability)是指各类精神障碍持续一年以上未痊愈,由于存在认知、情感和行为障碍,以致影响其日常生活和社会参与。”[1]“精神障碍是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素的共同影响下,大脑功能失调,导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度的障碍为临床表现的疾病。”[2]从精神残疾和精神障碍的定义中,我们不难得出,精神障碍与精神残疾既有内在的联系又有细微的区别。从精神残疾和精神障碍涵盖的范围来分析,精神障碍包括更大的外延空间。从疾病的严重程度来区分,精神残疾是精神障碍中较为严重的疾病,且持续一年以上未痊愈,同时伴有社会功能的障碍。目前,精神障碍已经成为致残的重要原因,并且致残率高,主要的致残原因包括:抑郁症、精神分裂症、焦虑症、恐惧症、饮食障碍、双相障碍、强迫症、精神活性物质成瘾等。1 我国精神残疾、精神障碍流行病学研究概述“我国最早开展精神障碍的流行病学调查始于上个世纪50年代,受当时研究资料、调查方法和诊断工具的限制,一些地区对某些精神障碍开展的流行病学调查,得出当时精神障碍的总患病率为1.27‰-2.82‰。”[3]上世纪80年代,由于国际筛查、诊断工具和抽样方法的引进,1982年、1993年我国分别进行了两次全国精神疾病流行病调查,调查结果显示,我国重性精神障碍的患病率已由1982年的12.69‰上升至13.47‰[4,5],据此推算,我国有重性精神障碍患者约 1600 多万[6,7]。进入 21 世纪,一些地区开展了区域性的精神障碍流行病学调查,根据2001年浙江省对15岁及以上人群的调查,精神障碍时点患病率为17.27%[8];2002年江西省对15岁及以上人群的调查,精神障碍时点患病率为3.61%[9];2004年河北省对18岁及以上成人的调查,精神障碍时点患病率为16.24%[10];2004-2005年山东省对18岁及以上成人的调查,现患率为19.48%[11];2007年广西对15岁及以上人群的调查,精神障碍时点患病率为2.16%[12]。从各地区开展的精神障碍流行病学调查可以看出,精神障碍的患病率在2.16%-19.48%之间,虽然普遍认为我国精神障碍的患病率低于国外患病率,但从上述的数据中仍能看出,随着我国社会转型、社会变革及生活节奏的加快,精神障碍的患病率呈上升趋势。造成精神残疾的主要来源是精神障碍。随着我国精神障碍的患病率的上升,我国精神残疾的现患率也呈上升趋势。从国内致残原因研究来看,1987年第一次全国残疾人抽样调查中,导致精神残疾的前三位精神障碍中,精神分裂症致残的最多,占65.86%,其次为癫痫占7.96%,情感性精神病占6.37%。2006年第二次残疾人抽样调查数据,造成精神残疾的前五位致残原因主要有精神分裂症、痴呆、癫痫、其他器质性精神障碍、心境障碍,其中精神分裂症仍是主要致残因素,所占比例最高,为48.20%。精神分裂症是致残率高的疾病,根据相关报道,精神分裂症致残率为82.40%-93.64%。黄靖康等关于精神残疾与精神障碍情况调查研究表明,精神障碍致残的病因依次为精神分裂症、精神发育迟滞伴精神障碍、器质性精神障碍、情感性精神障碍、分裂-情感性精神障碍、偏执性精神病,分别占74.03%、12.80%、11.39%、0.82%、0.82%、0.11%。其它研究也表明精神分裂症是国内导致精神残疾的最大因素,精神分裂症在精神残疾中的比例达到32.8%,甚至有报导达到 60.43%[13-20]。到目前为止,我国共开展了两次全国性残疾人抽样调查,即1987年进行的第一次全国残疾人抽样调查和2006年进行的第二次全国残疾人抽样调查。这两次残疾人抽样调查是迄今为止我国针对精神残疾等六类残疾人开展的最权威的全国性抽样调查,具有覆盖地域广,样本规模大,抽样设计合理等特点。1987年我国开展了第一次全国残疾人抽样调查,调查结果显示:我国有精神残疾人194万,现患率为1.84‰,占残疾人口总数的3.76%[21];根据2006年第二次全国残疾人抽样调查数据显示,我国现有精神残疾人827万人(含多重残疾),现患率为6.3‰,占残疾人口总数的9.97%[16],与1987年第一次全国残疾人抽样调查相比较,精神残疾无论从数量上还是现患率上都发生了很大变化,呈快速增长的态势。从查阅的文献资料来看,各省的精神残疾人的抽样调查数据主要都来自于这两次全国抽样调查数据,没有单独进行精神残疾人的区域性调查。2 1987年、2006年全国残疾人抽样调查概述经国务院批准,我国分别于1987年和2006年在中国大陆所有省市自治区开展了第一次和第二次残疾人抽样调查。尽管表述上略有不同,但两次调查的目的一致,均旨在掌握调查年份我国各类残疾人的数量、结构、分布、致残原因及其康复、教育、就业和参与社会生活等情况,为制定有关残疾人的法律法规、政策和规划提供科学依据。[22,23]两次调查均包括了住户调查和残疾人调查,第二次调查还增加了社区调查部分。[22,23]住户调查包括住户一般状况和住户成员基本特征,并按照残疾评定标准评定了住户成员是否患有残疾及残疾类别。残疾人调查评定了各类残疾人的残疾等级,重点调查了残疾人的致残原因、活动和参与能力、生活状况及其主要需求。两次调查的总体均为调查时点全国家庭户人口,调查对象均为抽中调查小区内的常住人口。[22,23]两次调查均采用分层、多阶段、整群、概率比例抽样来获取对全国和各省具有代表性的样本。[22,23]1987年共抽取424个县(市、区)、1852个乡(镇、街道)、3169个调查小区,平均每个调查小区500人左右,共调查户、 人,调查的抽样比为 1.50‰。[24]2006 年共抽取734 个县(市、区)、2980 个乡(镇、街道)、5964 个调查小区,平均每个调查小区420人左右,共调查户、人,调查的抽样比为1.93‰。[25]1987年残疾人调查,住户调查员入户见面人,占调查总人数的97.3%;2006年第二次残疾人调查,住户调查员入户见面人,占调查总人数的83.5%。尽管调查总体和抽样方案保持一致性,但应注意到由于人口变动两次调查对象的结构已发生了显著变化。人户分离和流动人口的迅速增长是20世纪80年代以来我国最显著的人口变化之一,成为第二次调查见面率(83.5%[25])明显低于第一次调查(97.3%[24])的重要原因,见面率降低可导致疑似残疾人筛出率的下降。[26]1987年全国残疾人调查结果显示:有残疾人的家庭户,占总调查户数的18.1%;视力、听力言语、智力、肢体、精神五类残疾及多重残疾共计人,占调查总人数的4.9%。结果推算总计,全国各类残疾人数约为5164万人.其中:听力言语残疾约1770万人;智力残疾约1017万人;肢体残疾约755万人;视力残疾约755万人;精神残疾约194万人;多重残疾约673万人。2006年第二次全国残疾人调查结果显示:有残疾人的家庭户,占总调查户数的18.4%;视力、听力、言语、智力、肢体、精神六类残疾及多重残疾共计人,占调查总人数的6.4%。结果推算总计,全国各类残疾人数约为8296万人.其中:听力残疾约2004万人;言语残疾约127万人;智力残疾约554万人;肢体残疾约2412万人;视力残疾约1233万人;精神残疾约614万人;多重残疾约1352万人。两次全国残疾人抽样调查在调查目的、组织领导、调查队的组建培训、以及调查流程安排上都基本保持一致。1987年在入户调查结束后,又抽取86个整群(占2.7%)重新入户调查,对10,080户、43,228人进行核查,结果发现住户调查人数的差错率为1.06‰;残疾人数的差错率为1.16‰。第二次全国残疾人抽样调查结束后,抽取99个整群(占2.7%)重新入户调查,对人进行核查,结果发现住户调查人数的总人口漏报率为1.31‰,残疾人漏报率为1.12‰。因此,1987年、2006年全国两次残疾人抽样调查经对实施过程和数据质量进行综合评估,其数据质量真实可信,具有可比性。[26,27]3 1987年,2006年全国残疾人中精神残疾诊断分类概述1987年调查对于残疾的诊断,是依据专家制定的《调查方案》和五类标准《残疾标准》进行的。其中视力、听力语言、智力三个标准,与国际统一标准基本一致;精神残疾标准以“先定病、后定残”的要求制定,并以WHO的《社会功能缺陷筛选表》作为划分残疾等级的依据;《肢体残疾标准》因无通用标准而自行制定。为提高调查质量,调查员、医生、统计员经过专门严格的培训,调查员经一致性测验合格后编入调查队。相比于1987年调查,2006年第二次全国残疾人抽样调查,专家委员会通过文献调研、现场考察、集中讨论等形式对现行的残疾标准、评定方法和残疾调查统计等问题进行了调研评估;对国际社会有关残疾调查和统计的理论、方法和工具以及主要结论进行了研究;对《国际功能、残疾和健康分类》应用于残疾分类和统计的理论、方法和工具进行了研究;并组织相关专家对视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾的定义、标准、分级和评定方法等进行系统性的研究;召开了全国性的研讨会,在《国际功能、残疾和健康分类》原则框架下,制定第二次全国残疾人抽样调查的残疾标准、分级和评定方法、以及医生手册等技术文件。[28]其中精神残疾,两次调查均将精神残疾定义为精神疾病或精神障碍所导致的残疾,但评定和分级的工具不同。第一次调查精神残疾定义为“精神病人病情持续一年以上未痊愈,从而影响其社交能力和在家庭、社会应尽职能上出现不同程度的紊乱和障碍。各类精神障碍持续一年以上未痊愈,存在认知、情感和行为障碍,影响日常生活和社会参与”。分类包括:(1)脑器质性、身体疾病伴发的精神障碍;(2)中毒性精神障碍,包括药物、酒精依赖;(3)精神分裂症;(4)情感性、偏执性、反应性、分裂情感性、周期性精神病等造成的残疾。该次调查精神残疾分类基本上反映当时我国《中华医学会精神疾病分类(CCMD-1)》的分类及诊断。同时,采用WHO提供的《社会功能缺陷筛选表》(SDSS)对精神残疾进行评定和分级。CCMD-1为了可以与国际标准习惯保持一致,在该分类中均标注国际疾病分类编码(ICD-9)以便与国际疾病分类标准对照比较。对于2006年第二次调查,精神残疾的诊断使用世界卫生组织颁布的《国际疾病分类-10(ICD-10)精神与行为障碍分类》和世界卫生组织残疾评定项目WHO DAS II来界定,既保证了残疾标准科学合理,又能够与国际社会同类调查的标准保持一致。对于18岁及以上者采用WHO残疾评定量表(WHO-DASII)和适应性行为表现,对于18岁以下者依据适应行为表现对精神残疾进行评定和分级。虽然两次精神残疾的诊断使用不同的分类体系,但是由于CCMD参考ICD-9诊断分类,因此某种程度上前后两次的精神残疾分类还是存在可比性。4 我国精神疾病诊断标准分类发展概述新中国成立以前,我国没有自己的系统性精神疾病的分类标准,虽然当时国外已经形成各科疾病的统一分类编码,但是也还没有统一的诊断分类标准。1958年6月卫生部在南京市召开第一次全国精神病防治工作会议,虽然提出一个精神病分类标准的草案供参考使用,但该草案没有正式公布。该草案将精神疾病分为14大类,即传染性精神病;中毒性精神病;躯体疾病时的精神障碍;脑外伤性精神病;脑肿瘤时的精神障碍;脑血管性精神障碍;老年前期,老年期精神病;癫痫性精神病;精神分裂症;躁狂抑郁性精神病;心因性精神病;妄想狂;病态人格;精神发育不全[29]。该精神病分类草案反应了当时苏联与欧洲大陆的精神病分类学的方向。20年之后,1978年7月中华医学会在南京召开第二届全国神经精神科学学术会议,对1958年的分类草案进行修正,修订稿寄发全国各地代表征求意见。1979年又进行了适当地修订,同年即在中华神经精神科杂志上正式公布《精神疾病分类(试行草案)》。1981年11月在苏州市召开的“中华医学会精神分类症专题学术会议”上,又对试行草案重新修订,并经全体会议通过,作为我国正式的精神病分类,命名为“中华医学会精神病分类-1981”,并请全国各地精神病工作者采用。这个分类将精神障碍分为13类,即除试行草案的10类之外,增补了三类。1984年10月在安徽召开“全国情感性精神病专题学术会议”,对1981年公布的正式分类方案又作了修订。“中华医学会精神疾病分类-1984”为了可以与国际标准习惯保持一致,在该分类中均标注国际疾病分类编码(ICD-9)以便于与国际疾病分类标准对照。1989年在西安召开的“中华神经精神科学会精神科常委扩大会议”讨论认为1981年至1985年先后公布的精神疾病诊断标准,可作为中国精神分类标准第1版(表1)。1986年至1987年6月,在中华神经精神科学会和精神疾病诊断标准工作委员会领导之下完成了最新国际精神疾病分类与诊断标准第10版草案和美国精神疾病诊断统计手册第3版的修订翻译工作,同时征求我国精神疾病的诊断草案,并将各种诊断标准草案印发。1989年春季完成对精神分裂症、情感性精神障碍与神经症三大类疾病所给的分类与诊断标准进行现场测试工作,统计结果显示分类和诊断标准在临床试用的性能良好。在当年的西安会议通过的全部精神疾病诊断标准,即作为第2版的命名。该版的主要变动是精神疾病重新合并为10类,以便与国际疾病分类(ICD-10)取得一致[29]。中华医学会精神病分类第2版(CCMD-2)(表2)[32]自1989年4月西安会议后在全国范围内广泛应用,已为广大精神科医务人员所承认和接受。自公布之日起,CCMD-2与国际上的精神疾病分类和诊断标准相呼应,并开始与其接轨,缩小了国内标准与国际上通用标准的差距。表 1 CCMD-1(1984)分类及参考 ICD-9 大类编码[30,31]1.脑器质性精神障碍(290-294;310) 8.其他精神病2.躯体疾病伴发精神障碍(293) 9.神经症(300)3.中毒所致精神障碍及药物、酒精依赖(291-292;303-304)10.心理因素所致生理功能障碍(306)4.精神分裂症(295) 11.人格障碍5.情感性精神障碍(296) 12.性心理障碍(302)6.偏执性精神病(297) 13.精神发育迟缓(317-319)7.反应性精神障碍(298) 14.儿童精神障碍(313-315)表2 CCMD-2分类与ICD-10分类列表对照CCMD-2(1989) ICD-10草案(1990)0.脑器质性与身体疾病所致精神障碍 F0.脑器质性与身体疾病所致精神障碍1.精神活性物质所致精神障碍 F1.由于使用精神活性物质所致精神和行为障碍2.精神分裂症 F2.精神分裂症,分裂型及妄想性障碍3.情感性(心境)障碍 F3.心境(情感性)障碍4.偏执性精神障碍 F4.神经症性,应激性与躯体形式障碍5.心理生理障碍,神经症及心因性精神障碍 F5.伴发生理障碍与躯体因素的行为综合症6.人格障碍及性心理障碍 F6.成人的人格及行为障碍7.精神发育迟滞 F7.精神发育迟滞8.儿童少年期精神障碍 F8.心理发育障碍9.其他 F9.一般初发于儿童少年期的行为及情绪障碍(以及未标明的精神障碍)表3 CCMD-3分类与ICD-10分类列表对照CCMD-3 ICD-10 0.器质性精神障碍 F00-F09器质性(包括症状性)精神障碍;F53其他待分类的围生期精神和行为障碍1.精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍 F10-F19精神活性物质所致精神障碍和行为障碍;F55非成瘾药物滥用2.精神分裂症(分裂症)和其他精神病性障碍 F20-F29精神分裂症;分裂型障碍和妄想性障碍3.心境障碍(情感性精神障碍) F30-F39心境障碍(情感性精神障碍)4.癔症、应激相关障碍、神经症 F40-F49神经症性,应激相关障碍,及躯体形式障碍5.心理因素相关生理障碍 F50-F59伴有生理紊乱和躯体因素的行为综合征6.人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍F60-F69成人人格和行为障碍7.精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障 F70-F79;童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍F90-F98通常起病童年和少年期的行为与情绪障碍9.其他精神障碍和心理卫生情况 F09;F29;F99随着90年代ICD-10和DSMIV的问世,国内精神科学界进一步完善中国精神障碍分类及诊断系统,“中国精神疾病分类方案与诊断标准,第二版修订本”(CCMD-2-R)完稿并作现场测试后,于1995年又出版了第二版修订本CCMD-2-R。这一修订版更多地借鉴ICD-10,而不是 DSM-IV。[33,34]为考核中国精神疾病分类和诊断标准的第2版修订本(CCMD-2-R),于 1993年10月至1994年3月进行了与ICD-10的现场测试。全国有18个单位的55位精神科医师参加。其检测结果如下:CCMD-2-R标准诊断与ICD-10的临床诊断的一致率为96.5%(Kappa=0.89)。评定员间诊断的首位编码的一致率为7.4%(Kappa=0.97),4位编码的一致率为84.9%。[34]从检测数据中看出CCMD-2-R具有良好的信度、效度和适用性,宜于临床推广应用。由于CCMD-2-R应用过程中存在一些争议,及与国际分类接轨的需求。中华精神科学会成立了CCMD-3工作组,在1996至1998年期间,对17种成人及7种儿童少年精神障碍分类与诊断标准进行现场测试和前瞻性随访观察,并于2001年出版了CCMD-3(表3)。[35,36]在CCMD-3编制过程中,CCMD-3参考和吸收了ICD-10的内容和分类原则,另一方面也保留了我国的特色,如神经症,复发性躁狂症、同性恋等。通过CCMD-3和ICD-10主要精神障碍的分类和诊断标准等方面进行比较,可以发现CCMD-3正在与国际诊断系统接轨,国际诊断系统对我国诊断系统产生了影响,如精神分裂症和抑郁发作的病程标准、抑郁性神经症纳入心境障碍、神经衰弱的转变等。但CCMD-3同时也保留了我国的地区特色,如保留复发性躁狂症、神经症、癔症和同性恋,增加旅途性精神病、与文化相关的精神障碍等。经过三十多年的发展,中华医学会精神病分类(CCMD)经历1981年至1985年间公布的第一版,1989年公布的CCMD-2及其随后的CCMD-2-R,再到2001年公布的CCMD-3。在其发展的不同阶段参考、吸收国际标准ICD-9、ICD-10的内容和分类原则。因此,在不同时期的CCMD都能较好地与国际疾病分类(ICD)接轨,同时还保留了我国的特色。尽管CCMD还存在某些问题和不足,但其在许多内容上叙述更为细致详尽并且可以与国际疾病分类相互比较,更易被临床或研究人员者接受,并且较好地反映了我国精神障碍分类学的特色,具有较高的实用价值。5 小结综上所述,虽然1987年、2006年全国残疾人抽样调查关于精神残疾的定义略有区别,但是两次调查均采用了基于残损的残疾定义,并且残疾评定均是基于各科专业医生严格的医学诊断,并在调查目的、调查总体、调查时点、调查程序以及调查的组织实施等方面具有良好的一致性,虽在一定程度上影响了两次关于精神残疾的调查结果,但是是可比的。此外,中华医学会精神病分类(CCMD)系列经过30多年的发展也较好的与国际分类接轨,同时还尽可能保留了我国的特色,在一定程度上推动我国精神残疾研究事业的快速发展。为了更好地提高人类的生活质量,精神残疾研究应以法律为基础,政府通过逐步增加投入,并有选择地对农村、残疾家庭特别是精神残疾家庭提高社会福利水平,并将部分职能交由社会组织。通过各方的共同努力,支持以社区为核心的精神残疾人防治康复体系,建立起更专业的精神残疾康复与治疗队伍。引文文献:[1]残疾人残疾分类和分级[S].2011.[2]孙学礼.精神病学[M].北京:人民卫生出版社,2008.[3]纳新.中国精神残疾人接受康复服务影响因素分析及对策研究[D].吉林大学,2012.[4]地区精神疾病流行学调查协作组.国内12地区精神疾病流行学调查的方法学及资料分析[J].中华神经精神科杂志,1986,19(2):65.[5]张维熙,沈渔邨,李淑然等.中国7个地区精神疾病流行病学调查[J].中华精神科杂志,1998,31(2):69.[6]廖震华,丁丽君,温程.我国60年精神障碍流行病学调查研究现状[J].Chinese General 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文章来源:《药物流行病学杂志》 网址: http://www.ywlxbxzz.cn/qikandaodu/2021/0717/640.html
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